Tríade terrível do cotovelo: relato de caso

Resumo

A tríade terrível é um trauma raro caracterizado por luxação de cotovelo associada a fraturas da cabeça do rádio e do processo coronóide (Campbell, 2017). As fraturas da cabeça radial são causadas por quedas com a mão estendida, com o antebraço ligeiramente flexionado e pronado (Filho, et al, 2009). Ademais, podem estar associadas a complicações como artrose, rigidez, instabilidade crônica e dor (Instituto nacional de traumatologia e ortopedia, 2007). O objetivo deste relato é detalhar o diagnóstico e tratamento cirúrgico de paciente com tríade terrível de cotovelo esquerdo após ser vítima de trauma contuso. O artigo possui como base paciente C.D, sexo masculino, 19 anos, chegou ao pronto socorro vítima de acidente de moto com trauma em cotovelo esquerdo. Estava lúcido e orientado em tempo e espaço. Ao exame físico, apresentava dor e deformidade no local afetado, com aumento de volume, equimose e hematoma em face posterolateral e mobilidade comprometida. Na radiografia de cotovelo, notou-se fratura de cabeça de rádio e de coronóide e subluxação articular (figuras 1 e 2). Foi realizada abordagem cirúrgica com reparo do processo coronóide e utilizou-se uma prótese para a cabeça do rádio, uma vez que não foi possível realizar sua fixação por conta dos múltiplos fragmentos (figuras 3, 4 e 5). Por fim, realizou-se reparo do ligamento colateral lateral, importante para restabelecer o apoio de tecidos moles e garantir a estabilidade articular. Após o fechamento, o membro foi imobilizado com tala gessada com o cotovelo fletido em 90 graus e pronado, sendo orientado ao paciente movimentos leves para recuperar a mobilidade gradativamente, evitando extensões por cerca de 4 semanas pelo risco de luxação articular. Na tríade terrível, a conduta é majoritariamente cirúrgica, uma vez que quando as fraturas de cabeça de rádio com desvio são tratadas de maneira conservadora, sequelas podem ocorrer (Filho, et al, 2009). As abordagens e vias cirúrgicas para o tratamento dessa lesão variam com o padrão da fratura, tipo de instabilidade e trauma gerados. Os exames complementares são importantes para verificar o grau da lesão, que também será um fator essencial a ser considerado na escolha de abordagem (SBOT, 2011). A que é mais utilizada, sendo a que foi realizada nesse caso, é a abordagem lateral direta. Além disso, existem diferentes condutas para fixação do coronóide de acordo com o tamanho do fragmento decorrente da fratura; neste caso, foi realizada a partir de suturas em túneis no olécrano pois haviam pequenas rupturas do processo coronóide. É importante ressaltar também que ao reparar a cabeça radial, a presença da quantidade de mais de dois fragmentos será indicativa do uso de prótese (Campbell, 2017). Se mesmo após os procedimentos houver instabilidade residual, a abordagem medial e reparo do ligamento colateral medial será necessária. Ainda assim, em alguns casos, o cotovelo pode permanecer instável, o que irá demandar o uso de um fixador externo articulado durante 6/8 semanas (SBOT, 2011). Por fim, é possível perceber que a tríade terrível é um trauma que demanda um maior conhecimento e aptidão ao se lidar com o tratamento, sendo importante que seja avaliado exatamente qual o tipo de fratura ocorrida e o grau de instabilidade que foi ocasionado para realizar um diagnóstico preciso e conseguir um melhor prognóstico, pois mesmo que a conduta mais indicada seja a cirúrgica, percebe-se que há algumas diferenças na abordagem de acordo com as características da lesão causada.