Tratamento de Púrpura Trombocitopênica Trombótica refratária à plasmaférese no SUS: relato de caso

Abstract

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT), doença rara, é uma microangiopatia trombótica, mais comum em mulheres de 20 a 40 anos, produto da diminuição da atividade da metaloprotease de clivagem do fator de von Willebrand (FvW) – a ADAMTS13, devido a sua deficiência e/ou anticorpos contra a mesma. Isso gera um acúmulo de multímeros ultragrandes do FvW na microcirculação, os quais, junto aos microtrombos ricos em plaquetas, são responsáveis pela agregação plaquetária, trombose e hemólise. Assim, tem-se a pêntade clássica do quadro clínico da PTT: trombocitopenia, anemia hemolítica, febre, sintomas neurológicos e insuficiência renal. O tratamento padrão-ouro para a PTT é a plasmaférese, junto ao uso de corticóide, o que geralmente é suficiente para revertê-la. No entanto, na PTT refratária a esse tratamento, comumente se faz o uso de imunossupressores, sobretudo o Rituximab e, menos regularmente, a Ciclofosfamida. O objetivo do estudo foi analisar a efetividade da Ciclofosfamida no tratamento da PTT refratária à plasmaférese, na indisponibilidade do Rituximab, no contexto do SUS. A paciente T.N.S., 31 anos, sexo feminino, branca, auxiliar de produção, previamente hígida, procurou Unidade de Pronto Atendimento no mês 11/2022 devido à dor em hipogástrio, colúria e púrpuras em membros inferiores, com duração de 1 semana. Na internação de origem, após evolução para quadro febril persistente, crises convulsivas e rebaixamento do nível de consciência, foi transferida para o Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná (HURNP) para avaliação da Hematologia por suspeita de PTT. Na admissão, os exames laboratoriais eram compatíveis com os achados de PTT: hemácias 1,82 milhões/µL; hemoglobina 6 g/dL; hematócrito 17,7%; plaquetas 19 mil/µL; esquizócitos positivos; lactato desidrogenase sérica 2.382 U/L; bilirrubina total 3,1 mg/dL; creatinina 1,23 mg/dL; e ureia 51 mg/dL. Posteriormente, solicitou-se dosagem dos níveis de atividade da ADAMTS13, que se mostrou inferior a 0,4% – confirmando o diagnóstico. Dada a gravidade do quadro clínico, já na admissão, em leito de UTI, iniciou o tratamento com plasmaférese e metilprednisolona. Após 3 dias, a paciente apresentou piora clínica com rebaixamento do nível de consciência e necessidade de intubação orotraqueal. Em decorrência da refratariedade frente a 8 sessões de plasmaférese, piora do quadro clínico e laboratorial – com queda das plaquetas para 9 mil/µL, e a indisponibilidade de Rituximab no HURNP, optou-se pelo uso de Ciclofosfamida no 8º dia de tratamento, sem interromper as sessões de plasmaférese. A paciente apresentou leucopenia durante o tratamento, efeito colateral da Ciclofosfamida, revertida com Granulokine® e, portanto, sem repercussão na efetividade do mesmo. No 4º dia de uso da Ciclofosfamida, apresentou melhora expressiva e foi extubada. Recebeu alta hospitalar após 43 dias de internação, 25 sessões de plasmaférese e 5 doses de Ciclofosfamida (1,1g intravenosa cada), em bom estado geral e exames laboratoriais normais (gráficos 1 e 2). A Ciclofosfamida foi uma das principais opções no tratamento da PTT refratária à plasmaférese até a consolidação do Rituximab, imunobiológico de escolha. No entanto, na indisponibilidade da primeira linha de tratamento, cenário do HURNP, optou-se pelo uso da Ciclofosfamida, que demonstrou-se como tratamento efetivo, dada a expressiva melhora da paciente. A literatura, mesmo que precária nesse sentido, endossa o uso da Ciclofosfamida, sobretudo nos casos refratários ao Rituximab ou conjuntamente ao mesmo – e não exclui a possibilidade do uso da Ciclofosfamida também como monoterapia quando da indisponibilidade das demais modalidades terapêuticas, uma vez que até 30% dos pacientes são refratários à plasmaférese. Portanto, estudos para analisar a efetividade da Ciclofosfamida na PTT refratária à plasmaférese são necessários devido à recorrente indisponibilidade do Rituximab no SUS e a necessidade da troca de tratamento.