Pancreatite aguda necrosante infectada associada a uma abordagem tardia: um relato de caso
Resumo
A pancreatite aguda (PA) é causada principalmente por obstrução litiásica do ducto pancreático e processos metabólicos consequentes da ingestão abusiva de álcool, que podem resultar em um processo inflamatório no órgão. Sua forma grave implica em necrose, devido à hipóxia e isquemia tissular, que destroem os lóbulos e ductos pancreáticos. O fator mais importante para o agravamento é a presença de infecção, pois pode levar a uma disfunção orgânica múltipla, com uma taxa de letalidade de 80%, evidenciando seu aspecto não benigno. Assim, objetiva-se relatar um caso de pancreatite aguda necrosante infectada (PANI). Paciente masculino, 58 anos, refere dor em abdome superior há dois dias, de intensidade dez, associada a vômitos. Apresenta um histórico de hipertensão arterial e etilismo (1,5L de cerveja/dia). Ao exame físico, foi encontrado abdome globoso e dor a palpação superficial difusamente. Quantificada proteína C reativa (PCR) sérica, mostrou-se aumentada com 369 mg/L e realizada tomografia computadorizada (TC) 48h após a admissão, sinalizou PA sem necrose (Balthazar C), colelitíase, esteatose hepática e pequeno derrame pleural bilateral. A internação foi realizada para observação e tratamento do paciente através de jejum e posterior liberação de dieta conforme aceitação. Após 13 dias, houve uma piora clínica e nova TC constatou sinais de PANI (Balthazar E). Foi executada laparotomia exploratória associada à drenagem de abscesso pancreático, com peritoniostomia e aplicação de curativo à vácuo. Quatro dias após a cirurgia, houve o fechamento de peritoniostomia e introdução de dreno em leito pancreático. Sete dias após o último procedimento, o paciente passou por um colangiopancreatografia retrógrada endoscópica terapêutica e posteriores drenagens de coleção epigástrica e retroperitoneal, com administração de antibioticoterapia escalonada: Ceftazidima, Avibactam, Metronidazol e depois Meropenem e Polimixina B, além de dieta parenteral. Após as intervenções, nova TC de abdome demonstrou melhora das coleções e evoluiu com alta após 57 dias de hospitalização. O critério de Balthazar, utilizado para o diagnóstico, varia de A até E e é baseado em achados da TC. A classificação E é a mais grave e caracteriza-se pela identificação de fluido intra ou extrapancreático em duas ou mais localidades com a presença de gases peripancreático (Figura1), achado este associado à infecção bacteriana que se estabelece na região isquêmica da glândula, originadas possivelmente do trato gastrointestinal. Quando há necrose, como ocorreu neste relato, a taxa de morbidade esperada é de 92%. Ademais, a PCR acima de 150mg/L é um bom marcador sérico para estimar a severidade da inflamação pancreática. Recentemente, o manejo inicial de pacientes com PA se reestruturou, visto que a estabilização, acompanhamento do quadro e posterior abordagem cirúrgica em casos graves, denota um melhor prognóstico se comparado com uma intervenção invasiva precoce. Assim, a abordagem tardia por laparotomia, após detecção de necrose e infecção no caso relatado é salvaguardada pela literatura recente. Portanto, a associação de exames é indicada para realização de diagnóstico enquanto a abordagem cirúrgica é reservada para pacientes com coleta necrótica aguda infectada e/ou deterioração clínica.
