CIRURGIA DE REPARO DE LESÃO PERINEAL COM RETALHO MIOCUTÂNEO VERTICAL RETO ABDOMINAL, UM RELATO DE CASO

Resumo

O retalho miocutâneo vertical reto abdominal (Vertical Rectus Abdominus Myocutaneous - VRAM) é uma importante terapia para lesões envolvendo a região perineal. Ele viabiliza uma cobertura considerável de pele e de partes moles, não requerendo complexas técnicas microvasculares, sendo útil em reconstruções de deformidades pélvicas. Assim, o objetivo deste estudo é relatar o uso do retalho VRAM para a reconstrução perineal e retal após ressecção oncológica. Neste relato de caso, a paciente M. N. S, 74, diagnosticada com carcinoma espinocelular (CEC) de canal anal, estadiamento inicial cT3N1, foi encaminhada para tratamento de primeira linha com quimioterapia + radioterapia, porém devido comorbidades e em ECOG 3, foi considerada inelegível à quimioterapia (Xeloda+Cisplatina), sendo tratada exclusivamente com radioterapia (5000cGy). Apresentando remissão completa da lesão, é colocada em seguimento vigiado. Após 3 meses, apresentou recidiva locorregional com as seguintes características a partir de: Ressonância magnética de pelve: O volume estimado do carcinoma foi de 126,7 cm3, com limites corticais indefinidos, sugerindo comprometimento da fáscia mesorretal e da musculatura retal, com realce difuso pelo contraste e restrição às difusões de água. Além disso, destacou-se o íntimo contato da lesão com a mucosa vaginal, impossibilitando a caracterização do plano de clivagem entre as estruturas. A lesão apresentava aspecto vegetante e infiltrativo, ocupando pelo menos metade da circunferência do reto distal; Retossigmoidoscopia: observou-se lesão extensa em canal anal, com destruição do esfíncter anorretal, invasão de parede posterior da vagina e de tecido adiposo local. Por esse contexto, a paciente foi submetida a tratamento cirúrgico de resgate, sendo necessária amputação abdominoperineal do reto + linfadenectomia pélvica + colpectomia posterior. Dessa maneira, para reconstrução da região perineal após os procedimentos de ressecção ampla perineal e amputação de reto, com consequentes danos importantes à parede da vagina, o procedimento com retalho VRAM foi realizado. No que diz respeito a carcinomas retais com invasão de estruturas vizinhas, seu tratamento a partir da excisão local, leva a um importante comprometimento de tecidos da região, com lesões perineais significativas. Nesse contexto, o fechamento primário da região exposta não é possível, necessitando da utilização de métodos que permitam a cobertura dos danos oriundos dos procedimentos realizados, sendo umas das mais interessantes opções, a reconstrução por retalho VRAM.  Esse tipo de retalho permite que seja mantido um grande arco de rotação do pedículo vascular da região doadora de tecido, tornando o procedimento mais confiável em relação a outros tipos de retalho. Ainda a própria incisão primária pode ser utilizada como limite no fechamento, não requerendo ações ainda mais invasivas. Para a reconstrução, o músculo reto abdominal direito, vascularizado pela artéria e veia epigástricas superiores e inferiores, é seccionado, mantendo na região da sínfise púbica o pedículo de suporte, abrangendo os vasos epigástricos inferiores. A incisão, seguindo a linha mediana, que inclui pele, músculo e tecido subcutâneo, é feita até a bainha do reto, de onde é liberado. O retalho é girado para trás em um movimento de "cambalhota" para se conectar ao assoalho pélvico e suturado ao períneo. O fechamento da parede do local doador pode ser feito a partir da sutura da linha mediana, com utilização, se necessário, de tela poliglactina. Dessa forma, conclui-se que o retalho VRAM é um recurso de reparo a danos significativos na região perineal, sendo esperado que o presente trabalho possa contribuir com a literatura para procedimentos envolvendo tal técnica.